שאלת הסמכות העניינית לדון בתביעות פיצויים עקב תאונות דרכים נגד קופ"ח בגין תשלומי טפולים רפואיים

1.         התובעת, ילידת שנת 1982, נפגעה ביום 5.10.09 בתאונת דרכים. התובעת הגישה תביעה לפיצויים בגין הנזקים שנגרמו לה עקב התאונה, נגד כלל חברה לביטוח בע"מ ,המבטחת של הרכב בו נסעה (להלן "המבטחת") ונגד קופת חולים מאוחדת (להלן "קופת חולים"), בה היא מבוטחת בביטוח בריאות. בין היתר נטען בתביעה כי על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשמ"ד- 1984 (להלן "חוק הבריאות") ומכוח חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התוכנית הכלכלית לשנים 2009 ו- 2010) תשס"ט- 2009 (להלן "חוק ההתייעלות") על קופת חולים לשאת בתשלומי הטיפולים הרפואיים להם היא זקוקה בעקבות פגיעתה.

2.         קופת חולים הגישה בקשה לדחות את התביעה נגדה על הסף בשל חוסר סמכות עניינית - כאשר לטענתה לבית הדין לעבודה הסמכות הייחודית לדון בתביעה ממין תביעת התובעת. לחילופין טענה קופת חולים להעדר עילה - כאשר לטענתה היא מספקת לתובעת את כל הטיפולים הרפואיים להם היא זכאית מכוח חוק הבריאות.

3.         התובעת גם הגישה נגד הנתבעות בקשה לתשלום תכוף. לבקשת הצדדים מונתה מומחית בתחום השיקומי, ד"ר פרבר, שקבעה, בחוות דעתה בין היתר, כי "התובעת זקוקה לטיפול סיעודי במשך 24 שעות ביממה. במצבה אינה זקוקה לאשפוז במחלקה לסיעוד מורכב (לא זקוקה להנשמה או רכיאוסטומיה)... התרשמתי שהתובעת מקבלת בבית טיפול מסור, מסודר ומקצועי שעונה על צרכיה הסיעודיים והשיקומיים, לכן אין לי סיבה להמליץ על העברתה למוסד כלשהוא".

4.         ב"כ המבטחת טען כי בשים לב לעובדה שהתובעת במצב הדורש אשפוז, גם אם מדובר באשפוז בבית, קופת החולים צריכה לשאת בעלות זו, ולחילופין, בכל מקרה על קופת חולים להשתתף בעלות כדי הסכום שממילא היה בחלקה במידה והתובעת היתה מאושפזת.

5.         ב"כ הצדדים הגישו סיכומים הן בשאלת הסמכות והן בשאלת התשלום התכוף והכרעתי להלן תהיה בשני נושאים אלה.

  לשאלת הסמכות-

 6.        ב"כ התובעים טען כי לבימ"ש זה הסמכות לדון בכל רכיבי התביעה, ולכל הפחות סמכות שבגררא - זאת לאור חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה- 1975 הקובע סמכות ייחודית בתביעות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים וחוק הבריאות, הקובע לבית הדין סמכות ייחודית בכל תובענה "למעט תביעת נזיקין".

            ב"כ התובעים הפנה לפסק דינו של ביה"ד הארצי לעבודה בס"ע 7955-06-10 לוי נ. בי"ח לוינשטיין (מיום 15.6.10) שקבע כי "על נפגע להגיש תביעתו נגד קופת חולים לטיפול הניתן במסגרת חוק הבריאות לבית המשפט המוסמך לדון בתביעת הנזיקין". כן הפנה לפסק דינה של כבוד השופטת טאובר בת"א 1180/07 בן לולו נ. שירביט (4.10.10) שקבעה כי "טיפולים אשר אין לגביהם מחלוקת אם הם נכללים בסל הבריאות, האחריות למימונם חלה על קופת חולים ולא על המבטחת".

ב"כ התובעים טען כי אין זה מעניינה של התובעת מי ישא בעלויות צרכיה , הנובעים באופן ישיר מפגיעותיה בתאונה, ואשר אושרו על ידי המומחית מטעם בית המשפט וכי אין זה עניינה של התובעת האם מצבה "סיעודי מורכב" , כטענת המבטחת , או אחר לענין החבות לשאת בהוצאותיה.

 7.        קופת חולים טענה כי תביעת התובעת נגדה אינה מבוססת על תביעה נזיקית (שהרי קופת חולים אינה המזיק) אלא על טיפולים רפואיים המגיעים לה לטענתה, מכוח חוק הבריאות וכי סמכות ביהמ"ש נקבעת לפיה הסעד ולא על פי עילת התביעה - ולפיכך התביעה הינה בסמכות ייחודית של ביה"ד לעבודה, מכוח סעיף 54(ב) לחוק הבריאות. קופת חולים טענה כי היא מעניקה לתובעת את כל הטיפולים להם היא זכאית לפי חוק הבריאות , הכלולים בסל השירותים וכי מימונו של כל תשלום שאינו כלול בסל הבריאות, לרבות תשלום תכוף, מימון עזרה סיעודית או עזרה במשק הבית , התאמת דיור, נסיעות וכיו"ב - אינו חל עליה אלא על המבטחת.

            קופת חולים טענה כי חוק ההסדרים לא שינה את המצב שהיה קיים ערב החוק אלא רק שינה את מנגנון מימון הטיפולים - שאין לו נגיעה למבוטחים.

            קופת החולים הפנתה בטיעוניה לפסק דינה של כבוד השופטת א. קציר בחבר 22814-01-10 שלום (חוסה) נ. שירותי בריאות כללית בו נקבע כי תביעות הקשורות בחוק הבריאות, הינן בסמכותו הייחודית של ביה"ד לעבודה.

 8.        המבטחת הפנתה לפסקי דין של ביה"ד לעבודה שקבעו כי הסמכות לדון בטענות נפגע תאונת דרכים כנגד קופת חולים מסורה לבית המשפט האזרחי ולא לביה"ד לעבודה (ס.ע. 7955-06-10 לוי נ. בי"ח לוינטשיין וחבר 30246-09-10 מני נ. שירותי בריאות כללית. לטענתה בימ"ש זה הוא היחיד המוסמך לדון בכל תביעות הנפגע , אחרת יפול עניינו בין הערכאות השונות, תוך אפשרות להחלטות סותרות. לטענת המבטחת על בימ"ש לדון בשלב ראשון בשאלה האם טיפול כלשהו מאלה הנתבעים על ידי הנפגע מוטל על קופת חולים או על המבטחת ומבלי שקופת חולים תהיה צד להליך לא ניתן יהיה להגיע להכרעה.

            המבטחת חזרה על הטענה לפיה אם מצבה של התובעת מוגדר כ"סיעודי מורכב", הרי שיש בסיס לטענתה כי לפי חוק הבריאות כל עלות אשפוזה צריכה להיות מוטלת על קופת חולים. המבטחת הוסיפה וטענה כי הטיפולים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות הוחרגו באופן מפורש מגדר הכיסוי וחבותה של המבטחת לשאת בעלותם.

  התשלום התכוף-

 9.        כאמור, התובעת שוהה בביתה וזקוקה לטיפול סיעודי 24 שעות ביממה. בסיכומים פרט ב"כ התובעים את ההוצאות שהוצאו בפועל במהלך התקופה שמאז שחרורה מבי"ח לוינשטיין והוצאותיה החודשיות כדלקמן:

 הפסד שכר - 3,700 ש"ח לחודש.

הוצאות נסיעה באמבולנס לבדיקות וביקורת רפואיות - 4,836 ש"ח לחודש.

עזרת צד ג' - 23,806 ש"ח לחודש (24 שעות ביממה מטפלים שעובדים במשמרות)